Имя и Фамилия *

Дата рождения *

Номер телефона *

Адрес электронной почты *

Есть ли у Вас какие-либо хронические заболевания? *ДаНет

Если да, пожалуйста, укажите какие:

Вам был поставлен диагноз диабета? *ДаНет

Если да, какой уровень контроля гликемии (хорошо контролируемый/неконтролируемый):

Есть ли у Вас история грибковых заболеваний стоп или ногтей? *ДаНет

Если да, пожалуйста, опишите текущее состояние:

Были ли у Вас бактериальные инфекции кожи стоп или ногтей? *ДаНет

Если да, пожалуйста, напишите какие:

Пользовались ли Вы ранее услугами подолога? *ДаНет

Болеете ли Вы гриппом или другим заболеванием в данный момент? *ДаНет

Аллергии *НетСалициловая кислотаЛидокаинСпортивный спрейПрополисДругие косметические ингредиенты

Дата визита *

Описание жалоб, с которыми Вы обращаетесь *

Подпись